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肺痿肺痈咳嗽上气病脉症并治第七1－2（第2页）

【注释】咳嗽气逆上冲，喉中有水鸡叫声的，是寒饮冲肺，是射干麻黄汤的适应证。咳嗽气逆上冲，咽喉不利的，是火气冲肺，是麦门冬汤的适应证。如今咳嗽气逆上冲，只是时时吐出浊痰，表明痰涎多。只能坐着不能躺下，表明气逆严重，执勤哦哦气导致的病症，既不是寒饮也不是火气。用皂荚丸治疗，是为了宣导痰邪，通畅气机。用枣膏的甘味，来缓和药物剽悍的药性。

【集注】程林说：浊唾壅塞在肺，就不能躺下，所以时时吐出浊痰。皂荚味辛咸，辛能发散，咸能软坚，宣通壅滞、疏导积滞、通利孔窍、消散风邪，没有比它更合适的了。所以咳嗽气逆上冲，时时吐出浊痰，坐着不能躺下的适合用它。然而药性剽悍，用枣膏的甘味来缓和药势。

魏荔彤说：咳嗽气逆上冲，时时吐出浊痰，只能坐着不能入睡，比喉中有水鸡叫声的病情更重。声音滞塞，是挟有外感的原因，吐出浊痰则是内伤的缘故，只能坐着不能躺下，那么肺痈的病症将要形成了。这是上焦有热，痰血包裹，结聚成患，不能不赶紧宣通其结聚，之后才能使津液慢慢生成，干枯的症状得到滋润，所以用皂荚丸治疗。皂荚祛风通络，正是因为它有去除瘀血、涤荡污垢的能力。咳嗽气逆上冲，时时吐出浊痰，胸膈中恶臭的痰血已经结聚，能不赶紧涤荡，使其清洗干净不留吗？就像现在用皂荚洗澡来去除污垢油腻，就是这个道理。制成丸剂，使其慢慢润化，自上而下作用，上部才能清爽，如果用汤剂直接泻下，就不能治疗上部胶结凝聚的病症了，古人制定的方法实在是精妙啊。这是预治肺痈将要形成的主治方剂。

皂荚丸方剂：

皂荚（八两，刮去皮，用酥炙烤）

以上一味药，研成粉末，用蜜制成如梧桐子大小的药丸，用枣膏调和成汤，每次服三丸，白天服三次，夜间服一次。

上气，面部浮肿，抬肩呼吸，脉象浮大的，病情难以治愈，如果再伴有下利，情况就更为严重。

【注释】上气，指的是咳嗽气逆上冲。面部浮肿，指的是面目出现浮肿。肩息，说的是气喘，需借助抬肩来辅助呼吸。其脉象浮大难以治愈，若又伴有下利则更为严重，这是因为脉象与症状都显示正气虚弱，已属难治之症，又加上下利，就会导致上气喘促而下利不止，阴阳之气都有脱失之象，脉象与症状相互背离，所以说情况更为严重。

【集注】徐彬说：这是说肺痈之症，若元气疲惫，就难以治疗。因为肺痈由风邪引发，风性上行，必然先出现上气症状，若再兼见面部浮肿、抬肩呼吸，这是气升而不降。而且脉象浮大，表明元气不能收敛，此时既不能用补法，也不能用汗法，况且内外都是逆乱之气，并非单纯风邪可比，怎能通过发汗来解除呢？所以说难以治愈。若再伴有下利，就会导致阳气从上脱失，阴气从下脱失，所以说情况更为严重。

尤怡说：上气，面部浮肿，抬肩呼吸，表明气只能上升而不能下降。脉象又浮大，那么阳气有向上越脱的趋势。脉象偏盛，就有偏绝的可能。又加上下利，这是阴气又从下脱失。阴阳分离，所以当属难以治愈之症。肩息，就是呼吸时肩膀随之摇动。

咳嗽气逆上冲，这是肺胀，患者气喘，眼睛像要突出的样子，脉象浮大的，用越婢加半夏汤治疗。

【注释】咳嗽气逆上冲，这是肺胀，其症状为抬肩呼吸且气喘，眼睛突出如同要脱落的样子。如今脉象浮大，由此可知浮脉主风邪，大脉主实症，所以用越婢加半夏汤治疗，既能疏散肌表之邪，又能降气逆。

【集注】赵良说：咳嗽气逆上冲，那么气上冲而不能下降，咳嗽连连不止，这些都是肺胀所导致的。邪气侵入肺脏就会导致气壅滞，气壅滞就必然会气喘，气喘到极点，所以眼睛像要突出，这是用来形容肺胀与气喘的严重程度。脉象浮，是有外邪，兼见大脉则表明邪气强盛，邪气侵害肺脏，危害不断，所以必须用辛热之药发散邪气，同时用甘寒之药辅佐，使久聚之邪，如冰消融，岂不妙哉？然而久蓄的水饮，怎样才能排泄出去呢？所以特意在越婢汤中加入半夏，这是固定的治法。

尤怡说：外邪与体内水饮相互搏结，填塞在肺中，导致肺胀、气喘、咳嗽气逆上冲，越婢汤发散邪气的力量较强，但蠲除水饮的力量较弱，所以用半夏来辅助其不足。不用小青龙汤，是因为脉象浮且大，病症属于阳热，所以适宜用辛寒之药，而不适宜用辛热之药。眼睛像要突出的样子，指的是眼睛胀满突出，如同要脱落的状态，这是肺气壅滞导致的。

越婢加半夏汤方剂：

麻黄（六两）

石膏（半斤）

生姜（三两）

大枣（十五枚）

甘草（二两）

半夏（半斤）

以上六味药，加水六升，先煮麻黄，去掉上面的浮沫，加入其他药物，煮取三升，分三次温服。

【集解】李彣说：脾运化水谷，主要为胃输送津液，其职责卑微如同婢女。方剂名为越婢，取其发越脾气，使津液通行的意思。如今用于治疗肺胀，麻黄发散表邪，石膏清泄内热，甘草、大枣调养正气、缓和药性，半夏、生姜消散上逆之气。

上气喘促且烦躁的，属于肺胀，将要发展为风水，通过发汗就可痊愈。

【注释】上气咳嗽气逆，气喘且烦躁急迫的，属于肺胀，这是风邪郁滞在体表，水饮上逆于体内的证候。所以说将要发展为风水，应当发汗解表；所以说发汗就可痊愈。

【集注】徐彬说：有外邪存在，还是可以治疗的。如果上气只是气喘且烦躁，那么气喘是风邪煽动所致，烦躁是风邪扰心引起，上逆的涎沫，将借助风势发展为风水。如今让水饮先从肌表宣泄出去，水没有风邪鼓动，自然会顺畅地向下流走，所以说发汗就可痊愈。

肺胀，咳嗽气逆上冲，烦躁且气喘，脉象浮的，表明心下有水饮，用小青龙加石膏汤治疗。

【注释】这一条承接上条，详细补充脉象与症状，以明确治疗方法。肺胀，咳嗽气逆上冲，烦躁且气喘，脉象浮，这是外感风寒，内有水饮之象，用小青龙汤治疗，发汗就可痊愈。加入石膏，是因为多了烦躁这一症状。

【集注】沈明宗说：这是对上条肺胀治法的补充。风寒之邪侵入营卫，挟带水饮上逆，就会导致咳嗽气逆上冲。烦躁且气喘，是肺气壅滞上逆，称为肺胀，也就是肺痈尚未形成的初期症状。

尤怡说：这也是外邪与内饮相互搏结的病症，而兼见烦躁，表明挟有热邪，在麻黄、桂枝一类的方剂中必须使用石膏，就如同大青龙汤的用药方法。而且这一条的症状与上条颇为相似，但心下有寒饮，若非温性药物不能开启并祛除，所以不用越婢加半夏汤，而用小青龙加石膏汤，温寒与清热同时进行，水饮与热邪都能消除，在治法上更为严密。